Снова о деменции в МРТ-диагностике-3

ua3ndx


С нами с: 2014-07-04
Посты: 346
Кострома
 

2018-12-13 on 14:13
(Ироническое заметки, по опыту работы в «МРТ-Эксперт» г. Костромы)
(Литература: «Деменция: возможности высокопольной МР-томографии», МРТ-Эксперт 2013 г., По данным Ханса Фёрстла, Альфреда Мелике, Клаус Вайхеля, Деменция, 2012г)

Эпиграф: «Ум – понятие тёмное и потому изучению научными средствами недоступное…» (проф. Ф.Ф. Преображенский)

Итак, коллеги, в продолжение темы! Возвращаясь ещё раз к этой обширной, ныне действующей классификации конформационных болезней:
• Деменции при болезни Альцгеймера
• Болезнь Паркинсона
• Лобно-височная дегенерация
• Деменция с тельцами Леви
• Другие нейродегенеративные заболевания
• Сосудистая деменция
• Воспалительные заболевания ЦНС
• Метаболические, алиментарные и токсические причины деменции
• Посттравматическая деменция
• Гипоксическая деменция
• Наследственные формы деменции
• Другие заболевания головного мозга, вызывающие деменцию
• Дементоподобные синдромы (из той же литературы).

Конечно, хорошее дело синдромом не назовут, как я отмечал неоднократно, но смотрим далее, по тексту: «По МКБ-10 добавляют признаки: «ясность сознания», исключение депрессии, продолжительность симптомов менее 6 месяцев» – см. скрин №01. Трудно сказать, причём здесь вообще МРТ, а особенно в тех случаях этой крайне обширной классификации, где дифф.диагностика невозможна уже по умолчанию. Но по поводу депрессии невольно вспоминается нетленка, в лице того же дедушки З.Фрейда: «Прежде чем диагностировать у себя депрессию и пониженную самооценку – убедитесь, что вы не окружены идиотами». Бесспорная классика жанра, а насколько актуальна она до сих пор, понимаешь, только изучая нашу современную МРТ-диагностику.

Ещё интересный момент, из той же литературы: «Распространенность в возрасте 60-69 лет – 2%. Рост в геометрической прогрессии, например 80-84 года – 10-17%. Лица старше 90 лет – более 30%» – см. скрин №02. То есть не надо объяснять, что пациентам указанных возрастных групп на МРТ ходить, собственно говоря, бесполезно, так как вышеозначенные диагнозы в заключении им будут уже статистически гарантированы. Причём безо всяких фантазий со стороны самого врача-оператора и в соответствии со всеми современными наработками. И ещё интересная фразочка, по своей многозначительности: «Психогенные нарушения – «синдром депрессивной псевдодеменции», депрессия в пожилом возрасте со снижением памяти – высокий риск для развития деменции...». То есть из всей этой предварительной дифф.диагностики, с обилием чисто неврологических определений, легко можно понять, что от неврологов здесь зависит практически всё! А собственно МРТ занимает уже последнее место, поскольку отдифференцировать деменцию от псевдодеменции или преддеменции, (или корковую от подкорковой формы деменции); или тот же синдром Ганзера от банальной симуляции она, естественно, не сможет – см. скрин №03—04 . Да и сами термины «псевдодеменция – преддеменция» не зря пишутся в кавычках: это для неврологов, возможно, они что-то значат и играют важную роль.

А для МРТ это скорее очередная чёрная дыра диагностики – аналогично рассеянному склерозу с его искусственно-придуманными синдромами КИС – РИС – КДРС; или м/позвонковым дискам с их «нормальным» старением и «очевидным/неочевидным» усыханием, – куда можно слить практически любое непонятное состояние. Естественно, в полном соответствии со всеми прозападными стандартами и современными наработками на эту тему. А вот на последнем скрине № 04 мне больше всего нравится заключительная фраза, касательно дифф.диагностики деменции: «Поражение лимбической структуры – чаще дебют болезни Альцгеймера (БА); реже сосудистые заболевания; последствия травмы; воспалительные или неопластические процессы». То есть, из МР-признаков поражения лимбической системы мы имеем, как нетрудно посчитать, минимум пять совершенно разных нозологий и заключений.

А на что тут собственно удивляться? На тех доцентов с кандидатами, которые пишут подобные методички? Но как я уже писал в статье про МРТ мягких тканей с контрастом, цитируя их вводную: «возможно до пяти потенциальных дифференциально-диагностических заключений...» То есть диффряд в пять (!!) разных заключений по одному случаю, после всего вышесказанного, это у них считается нормой – естественно со всеми предшествующими исследованиями и анамнезом. Вот 6 – 7 заключений это было бы уже многовато, а пять это как раз самое то, чтобы не давать лечащим врачам повода расслабляться-))

А теперь снова от нашей теории переходим к неизбежной практике.
Повторюсь: ситуация здесь крайне напоминает классификацию того же рассеянного склероза (РС), для которого так же придумали массу нозологических форм, различить которые на аппаратуре среднего класса весьма затруднительно – если вообще возможно! И объясните мне, кто из врачей МРТ-шников (а тем более, работающих по удалённому доступу, как принято в том же «Эксперте») сможет выполнять все эти пункты – см. скрин №05: «Анамнез: принцип ЧТО/ГДЕ/КОГДА/ ПОЧЕМУ/КОМУ/КАК. Субъективные симптомы (возможно со слов окружающих), тип течения (постепенное, колебание выраженности, подострое или острое)»; и далее по тексту шаблона. Конечно, вопросы вроде «когда, почему, кому и как» весьма интересны с чисто прикладной точки зрения (надо бы ещё спросить – за что? и, естественно, куда?).

Или, например, такое требование к врачам МРТ, как это расписано в их методическом пособии: «Осмотр: наблюдение за пациентом (внешняя опрятность, социальные нормы, ответы на простые вопросы), нейропсихологическое обследование (тестирование), разговор. Психометрические тесты: когнитивные тесты, функциональные шкалы, поведенческие шкалы» – см. тот же скрин. Мне одному интересно, как это планируется для тех же врачей «Эксперта», которые работают за сотни или тысячи километров от своих пациентов? Может, в виде пресловутых скайп-консультаций, над которыми пока, как я вижу, откровенно издеваются во всех специальностях, на многих врачебных сайтах? Однако мне кажется, авторы этих строк настолько не вылезают из своей глубокой виртуальности, что вряд ли даже самим себе отдают в этом отчёт.

Основной вопрос: а причём здесь вообще МРТ, если везде, даже в современной МРТ-шной литературе, подробно расписывается сугубо клиническая диагностика?
Практически получается, что вся МР-классификация конформационных болезней, по сути, базируется только на болезни Альцгеймера и Паркинсона, как я отметил ранее. Всё остальное – или вариации на тему, или дифф.диагностика с этими 2-мя синдромами, потому что в остальном почти везде присутствует одна и та же описательная МР-картина: «атрофия теменных, лобных, затылочных долей с расширением субарахноидальных пространств, боковых желудочков; диффузная церебральная атрофия». То есть рассуждения ниОчём, как принято говорить сейчас, которые можно легко присовокупить практически к любой возрастной картинке. То есть сама МРТ, будучи диагностикой 21-го века, занимает здесь настолько последнее место, что даже как-то неудобно и говорить об этом.

Возвращаясь снова к теме деменции с тельцами Леви: «Это клинически важный вариант нейро-дегенеративного заболевания, занимающий место между болезнью Альцгеймера и болезнью Паркинсона. Основные симптомы: синдром деменции должен получиться не позднее, чем через месяц после развития симптомов паркинсонизма (в противном случае говорят о болезни Паркинсона с деменцией...»
Обычно при проведении МРТ мозга данных за морфологические изменения нет, в том числе в области гиппокампа. Это очень важно, поскольку МР-томография позволяет нам дифференцировать это заболевание от болезни Альцгеймера, которая клинически является основной в дифференциальной диагностике» – см. скрин №06—07. То есть, надо понимать, что при отсутствии морфологических изменений гиппокампа, предполагаемый диагноз с-ма Альцгеймера уже автоматически трансформируется в деменцию Леви – правильно? Подобная логика, как говорится, всегда радует и доставляет, но объяснить её с научной точки зрения я не могу. Тем более что, при минимальном напряжении фантазии, «увидеть» эти тельца Леви на мониторе, благодаря шуму и лишним пикселям на бэушных сканерах, особого труда не составляет.

Причём на 6-ом скрине меня особенно радует фразочка: «флюктуации когнитивного статуса, с выраженной вариабельностью уровня внимания», а также «повторяющиеся зрительные галлюцинации, оформленные и детализированные». Так и хочется, в душе, спросить автора пособия – это вы с кем сейчас разговаривали? Вероятно, сейчас все врачи МРТ должны изъясняться именно такими словами? А галлюцинации должны быть не только детально зафиксированы их аппаратурой «экспертного» класса, в порядке дифф.диагностики, но и подробно расписаны в протоколе (причем без купюр и цензуры, с соответствующими скринами в протоколе). А иначе непонятно, зачем об этом вообще писать лучевым диагностам.

Или вторая группа болезней, связанных так или иначе с г-ном Паркинсоном, где речь больше идёт уже о базальных ядрах (ганглиях), чёрной субстанции, хвостатых ядрах и их скорлупе. Цитата из описаний – Болезнь Паркинсона: «Гибель меланинсодержащих нейронов ретикулярной части черной субстанции, в большей степени красного ядра и повышение МРС и сглаживание границ между указанными образованиями».
Однако, касательно б-ни Паркинсона: судя по приведённым картинкам в 2-х вариантах, весьма сложно разобраться, если ли там гиперинтенсивная полоска между красными ядрами и чёрной субстанцией, поскольку во втором варианте приведена картинка совсем нетипичная – см. скрин №08—09. Надо понимать, это и есть тот самый случай, когда типичная МР-картина сглаживания границ подкорковых ядер отсутствует. А заключение врача-оператора откровенно дофантазируется, исходя из его личного опыта, как неоднократно писали на форумах.

В продолжение темы деменции на МРТ.
Но более всего радует и доставляет, как говорят в таких случаях, предпоследний раздел этой самостийной дифф.диагностики «Воспалительные заболевания ЦНС», где оказались перемешаны в одной куче: СПИД-деменция, или истинная деменция (значит, по-настоящему человек сходит с ума только при СПИДе – а выше мы рассматривали неистинную?); а также последствия энцефалита, прогрессивный паралич при третичном сифилисе, и пройденный нами ранее рассеянный склероз – см. скрин №10.
То есть несложно продолжить логически мысль автора методички: если в мозгу может быть только воспаление, которое мы всего лишь называем разными терминами – от СПИДа до паралича и рассеянного склероза – то именно оно и приводит к деменции. А всё остальное, естественно, от лукавого. В этой связи вспоминается известный анекдотический сюжет от М.Задорнова: «В данной голове не может быть сотрясения, а тем более мозга!»

Основной вывод: исходя из подобной сложившейся ситуации, МР-диагностику деменции и прочих сопутствующих ей синдромов, можно воспринимать только на уровне очередной мифологии. Причём, здесь она даже НЕ выполняет тех обязательных функций танцора с бубном, плюс основного генератора той самой диагностической лажи (как в истории с коленными суставами). Поскольку вопросы дифф.диагностики всех упомянутых форм деменции не то что не отработаны – они невозможны изначально, чисто технически. А проблема деменции в МРТ лишь типичный пример того, что происходит, когда разумный предел метода раздвигается до бесконечности; естественно, с чисто коммерческими целями, а не ради академического научного интереса.


Продолжение следует....

А. Копёнкин, врач-маммолог-рентгенолог, заведующий рентгенслужбой Окружного военно-клинического госпиталя (г. Кострома) – филиал №3 ФГКУ «422 ВГ» Минобороны России


Мои ссылки:

https://mirvracha.ru/forum/latest/19068

https://www.ivrach.com/discussions/66166

https://www.doktornarabote.ru/group/270/publication/221725