Имя пользователя [Войти]
Пароль [Я забыл пароль!]
Текст поста ( HTML: Вкл., BBCode: Вкл. ) И ЕЩЁ НЕСКОЛЬ ШТРИХОВ. ФЕДЕРАЛЬНАЯ СЛУЖБА ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ ЗАЩИТЫ ПРАВ ПОТРЕБИТЕЛЕЙ И БЛАГОПОЛУЧИЯ ЧЕЛОВЕКА ФГУН Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт радиационной гигиены имени профессора П.В. Рамзаева. ГИГИЕНИЧЕСКИЕ ТРЕБОВАНИЯ ПО ОГРАНИЧЕНИЮ ДОЗ ОБЛУЧЕНИЯ ДЕТЕЙ ПРИ РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКИХ ИССЛЕДОВАНИЯХ. Методические рекомендации предназначены для специалистов Роспотребнадзора, врачей - рентгенологов и рентгенолаборантов, врачей-педиатров, организаторов здравоохранения, а также студентов педиатрических факультетов медицинских образовательных учреждений. 1. Введение Современный уровень развития общества характеризуется нарастающими экологическими проблемами, что требует в отношении населения, в первую очередь детей, ограничения воздействия неблагоприятных, в том числе радиационных, факторов, среди которых медицинское облучение имеет особо важное значение, поскольку превосходит по уровню радиационного воздействия все остальные техногенные (искусственные) источники ионизирующего излучения вместе взятые. Главными задачами при проведении рентгенологических исследований (РЛИ) детей являются качество получаемой диагностической информации и безопасность проведения исследования. Оба фактора являются важными, требуют к себе повышенного внимания и не должны противоречить друг другу. В последние годы в лучевой диагностике, в т. ч. детской, наряду с использованием стандартных РЛИ широко внедряются специальные исследования (компьютерная томография, интервенционные исследования и др.), которые сопровождаются повышенными лучевыми нагрузками на организм. Это приводит к увеличению радиационного воздействия на детей и требует совершенствования условий радиационной безопасности (РБ). 2. Характеристика медицинского диагностического облучения пациентов 2.1. Медицинское облучение в отличие от других источников облучения человека имеет целый ряд особенностей, которые необходимо учитывать при проведении обследования пациента, особенно ребенка. Они заключаются в следующем: а) РЛИ характеризуются громадными масштабами использования, затрагивая практически каждого человека; б) медицинское рентгенодиагностическое облучение стоит на втором месте вслед за природным облучением по величине дозы облучения населения, но в отличие от последнего, имеет гораздо большие потенциальные возможности для снижения; в) медицинское облучение отличается высокой мощностью дозы излучения, в миллион раз превышающей мощность дозы от природных источников облучения; г) отсутствием адаптации к острому облучению, каким является медицинское диагностическое облучение, в отличие от природной компоненты; д) медицинское облучение, как правило, направлено на больной или ослабленный организм, тем самым усиливая негативное воздействие на него ионизирующего излучения; е) медицинское облучение является крайне неравномерным, многократно воздействуя, как правило, на одни и те же органы, в т. ч. на наиболее радиочувствительные; ж) характеризуется дуализмом: приносит пользу и одновременно наносит вред. 2.2. Медицинское диагностическое облучение пациентов, в том числе детей, не нормируется. Это единственный подобный случай использования человеком источников ионизирующего излучения, который оправдан следующими соображениями: а) считается, что польза от проведения обоснованных РЛИ, в т. ч. детей, превышает вред от их использования; б) обследования проводятся по жизненно важным показаниям; в) уровни медицинского облучения лежат в диапазоне т. н. «малых» доз, вероятность воздействия которых считается невысокой. 2.3. Следует иметь в виду, что действие медицинского облучения, как всякого другого, начинается с нуля, но оно носит вероятностный характер. Это означает, что любая, в т.ч. сколь угодно «малая» доза, может вызывать нежелательные последствия в виде злокачественных заболеваний и генетических нарушений, которые могут проявиться спустя определенное время. Поэтому все вышесказанное заставляет максимально защищать пациентов и детей, в частности. 2.4. В сложившихся условиях необходимо постоянно заниматься вопросами совершенствования условий РБ в лучевой диагностике, особенно в детской. Данному направлению в полной мере отвечают основные принципы РБ. Применительно к рентгенодиагностике они заключаются в следующем: а) принцип обоснования говорит о том, что обследование пациента должно быть оправдано пользой, которую нельзя получить иным путем, при этом следует избегать обследований, которые не являются необходимыми; б) принцип оптимизация означает, что дозу облучения необходимо поддерживать на возможно низком уровне. 3. Особенности рентгенодиагностического облучения детей. 3.1. Вопросы, связанные с обследованием детей в лучевой диагностике и сопутствующим им медицинским облучением, являются одними из наиболее важных из-за особенностей детей. Они заключаются в следующем: а) дети составляют значительную и важную часть генетически значимой популяции; б) дети обладают повышенной радиочувствительностью к ионизирующему излучению (в среднем в 2-3 раза), что создает у них высокий риск возникновения как соматических, так и генетических эффектов облучения; в) более длинная предстоящая жизнь детей после обследования (облучения) обуславливает у них большие потенциальные возможности проявления негативных эффектов облучения; г) физические и физиологические различия между взрослыми и детьми, в т.ч. близкое расположение органов, а также неравномерная динамика их развития, обуславливают более высокие уровни облучения детей, чем взрослых; д) распределение красного костного мозга, характеризующегося высоким риском облучения и обуславливающего значительный вклад в дозу облучения, у детей принципиально отличается от взрослого: большинство его сосредоточено в черепе и конечностях, что выдвигает повышенные требования РБ к данному виду исследований. 3.2. Поскольку воздействие излучения на организм ребенка более опасно, чем на организм взрослого, при обследовании детей следует использовать все методы ограничения и снижения радиационного воздействия. Наиболее эффективными способами являются следующие: а) исключение необоснованных исследований или тех исследований, в которых нет необходимости, в том числе за счет информации от ранее проведенных РЛИ; б) использование альтернативных неионизирующих методов визуализации; в) применение современного рентгеновского оборудования, в т. ч. Аппа-ратов и пленки; г) привлечение к работе высококвалифицированного персонала; д) применение оптимальных режимов исследования (Приложение 1); е) использование индивидуальных средств защиты пациента при РЛИ; ж) использование современной научно-методической и регламентирующей документации по проведению обследований и вопросам РБ. 3.3. Оптимизация медицинского диагностического облучения детей должна быть важной составляющей деятельности детской лучевой диагностики и строиться на основе переосмысливания и модернизации традиционного подхода к ней на базе современной концепции и соответствующей программы развития. При этом должны решаться следующие основные задачи: а) централизация детской лучевой диагностики на основе создания региональных центров; б) унификация и стандартизация методов лучевых исследований; в) создание современной материально-технической базы детской лучевой диагностики, включающей использование различных типов и видов диагностического оборудования; г) комплексная подготовка и повышение квалификации персонала детской лучевой диагностики. 3.4. Более частными вопросами защиты детей являются следующие: а) обоснованное и корректное проведение РЛИ, заключающееся в правильном выборе и оптимальном использования лучевых методов обследования, а также проведении их только по клинической необходимости; б) рациональное использование защитных мероприятий, в том числе средств радиационной защиты; в) качественное проведение радиационного контроля доз облучения пациентов (Приложение 2); г) совершенствование знаний персонала в вопросах радиационной безопасности; д) предпочтение использования нерадиационных методов исследования перед радиационными, в т. ч. ультразвуковых и магнитно-резонансных. 5. Отдельные виды рентгенологического исследования детей. 5.1. Органы грудной клетки. 5.1.1. Данный вид исследования составляет основную часть среди всех детских РЛИ и тем самым вносит существенный вклад в коллективную дозу облучения детей. Поэтому необходимо стремиться максимально ограничить дозу облучения детей при данном виде исследования. 5.1.2. В настоящее время для диагностики заболевания легких применяют комплекс различных методик. Как правило, каждое РЛИ сопровождается обзорной рентгенографией. Выполнение диагностических РЛИ органов грудной клетки детей желательно проводить только методом крупнокадровой рентгенографии. 5.1.3. Рентгеноскопию легких из-за большой дозы облучения следует проводить только в исключительных случаях при длительности просвечивания не более 1 мин. 5.1.4. Рентгеноскопия органов грудной клетки широко практикуется в кардиологии, включая катетеризацию сердца. В этих исследованиях ввиду значительной дозы облучения пациента особенно важно использовать специальную технику. 5.2. Органы пищеварения 5.2.1. Исследование желудочно-кишечного тракта у детей целесообразно проводить только на стационарных специализированных аппаратах с УРИ, используя все средства защиты пациента. 5.3. Тазобедренный сустав 5.3.1. Данный вид РЛИ является наиболее опасным с точки зрения облучения гонад детей, поэтому для снижения дозы облучения пациента необходимо, во-первых, проводить исследования строго по клиническим показаниям и, во-вторых, при оптимальных технических условиях с обязательным использованием средств индивидуальной защиты гонад. 5.4. Позвоночник 5.4.1. Сколиоз является одним из наиболее распространенных детских забо-леваний, требующих постоянного вмешательства рентгенодиагностики. Детям, страдающим сколиозом, проводятся многочисленные РЛИ, приводящие в результате к значительному систематическому облучению существенной части детей. 5.4.2. Наиболее облучаемыми органами при обследовании позвоночника являются красный костный мозг, легкие, молочная и щитовидная железы – наиболее радиочувствительные органы и ткани детей, которые необходимо обязательно защищать. 5.4.3. Для снижения дозы облучения детей при исследовании позвоночника необходимо использовать комплекс мероприятий: - проводить исследования строго по клиническим показаниям; - использовать исследование в задне-передней проекции вместо передне-задней; - применять вместо отсеивающей решетки увеличенное кожно-фокусное расстояние (больше 1м); - использовать высокочувствительную систему «усиливающий экранрентгеновская пленка». 5.5. Стоматологические исследования 5.5.1. Доступность и простота рентгеновской стоматологии способствуют ошибочномумнению о полной безвредности данного метода и приводят к тому, что подобные процедуры выполняются неспециалистами и без клинического обоснования, являясь причиной необоснованного облучения детей. 5.5.2. Необходимо учитывать, что при снимках зубов используется только 3% излучения, остальная часть и рассеянное излучение поглощается организмом, увеличивая дозу облучения пациента. Поэтому при исследовании детей необходимо использовать средства индивидуальной защиты, в т. ч. Рентгенозащитный фартук и воротник. 5.5.3. Дентальные снимки следует производить после тщательного клинического исследования и изучения предыдущих снимков. 5.5.4. Эффективность проведения профилактических дентальных исследований у школьников с целью выявления раннего кариеса зубов невысока, поэтому проводить ее нецелесообразно. 6. Организационные мероприятия по ограничению и снижению доз облучения детей 6.1. Важным фактором обеспечения радиационной безопасности является подготовка и повышение квалификации специалистов по данному направлению. Следует иметь в виду, что стратегию обследования задает лечащий врач, а тактику должен определять врач-рентгенолог. 6.2. Лечащий врач-педиатр, которому нужна информация о больном ребенке за счет визуализации патологического состояния, должен знать о наиболее информативных и безопасных методах ее получения, на основании чего определять выбор своего назначения. При этом следует использовать рекомендации Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) по альтернативным методам визуализации, в том числе в педиатрии (Приложение 3). В случае затруднений с выбором метода исследования врачу следует проконсультироваться со специалистом по лучевой диагностике. 6.3. Целесообразность, выбор метода и качества рентгенологического обследования ребенка во многом определяются предварительным обменом информацией и мнений между лечащим врачом и врачом-рентгенологом. От такого общения выигрывают все, особенно пациент. Инициативу в плане обмена информацией должны проявлять лечащие врачи. Им следует в каждом конкретном случае обращаться к врачам-рентгенологам за консультацией с тем, чтобы получить нужные им сведения. 6.4. Не следует назначать и проводить рутинные РЛИ, требующие визуализации патологического очага, не определяемые конкретным клиническим состоянием пациента. Недопустимы ситуации, когда клиническому обследованию ребенка в обязательном порядке сопутствует рентгенологическое обследование. 6.5. Лечащие врачи должны отдавать себе отчет в том, что в ряде случаев лучше не направлять ребенка на рентгеновское исследование, а воспользоваться другими средствами информации. Следует сопоставлять пользу и вред от радиационного обследования ребенка. Прежде, чем проводить РЛИ, специалисты должны изучить результаты предыдущих обследований и убедиться в том, что новую информацию нельзя получить ни на основании изучения предыдущих исследований, ни другим путем без облучения ребенка. 6.6. В направлении на проведение РЛИ обязательно должен указываться предварительный диагноз или описание состояния, определяющее целесообразность проведения назначенного исследования. При их отсутствии врач-рентгенолог вправе не проводить исследование. 6.7. Исключение необоснованных исследований является одним из наиболее эффективных путей снижения дозы облучения в лучевой диагностике. Обоснованность исследования должна включать проведение исследования строго по клиническим показаниям с выбором оптимального вида исследования. 6.8. Помимо четкого обоснования исследования следует исключить из практики наличие невостребованных результатов исследований. 6.9. Одной из причин проведения большого количества необоснованных исследований наряду с непрофессионализмом является недостаточная компетентность в области радиационной безопасности, в частности, врачей, направляющих пациентов на обследования. В этой связи территориальным органам здравоохранения предлагается принять все меры для исправления подобного положения. 6.10. Проведение РЛИ детей должно проводиться только специалистами в области детской рентгенологии. Врач-рентгенолог должен знать характер клинической проблемы лечащего врача, без чего невозможно проведение качественного обследования. 6.11. Нужно помнить, что рентгеноскопия ребенка сопровождается большой дозой его облучения и, как правило, недостаточной информацией. Поэтому ее следует использовать только в случаях, когда необходимая информация не может быть получена никаким другим путем. Если отказаться от проведения рентгеноскопии невозможно, следует стремиться к максимальному сокращению времени просвечивания и уменьшению площади обследования (облучения) рамками клинического интереса, так как получаемая пациентом доза облучения напрямую зависит от этих факторов. Нельзя допускать проведение рентгеноскопии детей без использования исправно функционирующего усилителя рентгеновского изображения (УРИ). 6.12. Принято считать, что дополнительные исследования с применением различных проекций или методик полезны для пациента. Между тем, во многих случаях польза таких обследований сомнительна, поскольку при этом значительно увеличивается доза облучения пациента. 6.13. Проведение повторных РЛИ, как правило, является следствием неудовлетворительного качества основного обследования, что приводит к дополнительному облучению ребенка. Поэтому обследование должно обосновываться аргументированной необходимостью получения дополнительной информации. Только в таком случае оно может быть возможным. 6.14. Следует иметь в виду, что основными причинами неудовлетворительного качества проведения РЛИ являются следующие: - неправильный выбор режима исследования; - неправильное положение пациента во время обследования; - движение ребенка во время обследования; - неправильный выбор режима обработки снимков; - неисправность оборудования. 6.15. Рентгеновские кабинеты для детского контингента требуют первоочередных и наиболее тщательных проверок на состояние радиационной безопасности.
Отключить HTML в этом сообщенииОтключить BBCode в этом сообщенииОтключить Смайлики в этом сообщении.