Ответить на это

  1. 2009-01-06 12:27:10 Katenyov
    Безусловно, представленная статья, коллектива военных врачей, представляет определенный интерес, однако необходимо отметить, что некоторые «пункты» весьма спорны.

    1. Никак не могу согласиться с такой трактовкой: «Определяющим фактором в формировании статической деформации стопы, по нашему мнению, служит длительная гиподинамия на фоне мышечной недостаточности и снижения выносливости поддерживающих свод стопы мышц вследствие недостаточного физического воспитания подростков в предшествующие призыву годы».

    Такая заболеваемость связана, безусловно, с отсутствием «должной диспансеризации» подростков и формальным проведением осмотров, на что указывают «вдруг впервые выявляемые», при первичной постановке на учет, и продольное (поперечное) плоскостопие, и сколиозы.

    2. Цит.: «Обычно боковые рентгенографические снимки стоп выполняются в режиме 55 кВ, 15 мАс и с фокусного расстояния в 1 м.»

    Вызывает сомнение и адекватность приводимых физико-технических условий экспонирования. Нами, с использованием фокусного расстояния 1,3 – 1,5 м., стандарт физико-технических условий – 50 kw, 10 мАs.
    Приводимые авторами условия свидетельствуют о неадекватном состоянии, используемых кассет и экранов.

    3. Цит.: «Достоверными критериями степени поперечного плоскостопия являются параметры угловых отклонений 1 плюсневой кости и 1 пальца…На рентгенограммах проводятся три прямые линии, соответствующие продольным осям 1—11 плюсневых костей и основной фаланги 1 пальца».

    По всей видимости, в конце – концов, необходимо определиться, что достоверными критериями поперечного плоскостопия, не могут являться параметры угловых отклонений 1 плюсневой кости и 1 пальца.

    Достоверными критериями поперечного плоскостопия являются, с точки зрения морфологии, следующие:

    1. Параметры отклонения 1 и 2 плюсневой кости (увеличение угла между ними по сравнению с нормой).
    2. Параметры отклонения 4 и 5 плюсневой кости (увеличение угла между ними по сравнению с нормой).
    3. Параметры отклонения 1 и 5 плюсневой кости (увеличение угла между ними по сравнению с нормой – суммарный угол между 1-2, 2-3, 3-4, 4-5 плюсневыми костями).

    4. Параметры угловых отклонений 1 плюсневой кости и 1 пальца свидетельствуют, в первую очередь, не о поперечном плоскостопии, а о формировании галюс вальгус, и именно параметры этих угловых отклонений, прежде всего, свидетельствуют о степени именно галюс вальгус.

    Необходимо отметить, что в ряде случаев, при поперечном плоскостопии, галюс вальгус, как «компонент поперечного плоскостопия», особенно у лиц зрелого и преклонного возраста, имеет место быть, однако в подростковом возрасте, особенно при определении степени поперечного плоскостопия, этим параметром необходимо пренебречь, так как галюс вальгус не «успевает сформироваться» к подростковому возрасту, и в ряде случаев является «камнем предкновения» для проведения экспертизы, с целью определения «годности».

    5. Совершенно не понятно следующее утверждение (по поводу рентгенограмма, произведенных в прямой проекции) – «На рентгенограммах должны быть хорошо видны кости предплюсны, плюсневые кости, фаланги, плюснефаланговые и межфаланговые суставные щели. При этом предплюсны могут выявляться недостаточно отчетливо».

    Если вчитаться, то вообще не понятно – «должны быть хорошо видны кости предплюсны…. При этом предплюсны могут выявляться недостаточно отчетливо». Возникает законный вопрос: «А авторы сами понимали, что хотели сказать?»

    Именно кости предплюсны (а также мелкие суставы среднего отдела стопы) должны выявляться предельно отчетливо, с целью определения «признаков деформирующего артроза», ибо анализ этих данных по боковым рентгенограммам, в результате суммации множества теней, носит «предположительно – субъективный» характер, на что указывает ряд авторов, в том числе и в источниках монографического характера.

    6. Цит.: «На рентгенограммах проводятся три прямые линии, соответствующие продольным осям 1—11 плюсневых костей и основной фаланги 1 пальца».

    Как показывает ежедневная практика, измерение угла между осью 1 плюсневой костью и основной фалангой 1 плюсневой кости, не отражает истинного «отклонения 1 пальца», ибо практически доказано, что ногтевая (дистальная) фаланга, по отношению к основной имеет «своё» дополнительное отклонение, а следовательно угол между 1 плюсневой костью и основной фалангой, измеренный изолировано не отражает истинных «угловых отклонений первого пальца», а следовательно и не является «метрически действительным».

    7. Необходимо отметить, что авторами статьи полностью игнорируются, довольно фундаментальные симптомы, характерные для поперечного плоскостопия – это:

    - формирование молоткообразных (когтеобразных) пальцев в результате формирования стойкой разгибательно-сгибательной контрактуры;
    - ротация 1 плюсневой кости.

    А ведь, именно данная симптоматология, свидетельствует о далеко зашедшем процессе.

    8. Цит.: «Важным критерием оценки функциональных нарушений являются рентгенологически выявляемые органические изменения костной ткани — деформирующий артроз суставов стопы и стадия его выраженности».

    Уже многое сказано по поводу «экспертизы деформирующего артроза в суставах среднего отдела стоп», но, на мой взгляд, лучше академика Г.А. Зедгенидзе и профессора П.Л. Жаркова нельзя сказать – «Мелкие суставы редко являются объектом рентгенологического исследования по поводу деформирующего артроза. Для распознавания этого заболевания на рентгенограммах обязательно должны видны все мелкие суставы и суставные щели. Только в этих условиях становится возможным выявление сужения суставных щелей между мелкими костями и краевых костных разрастаний. Субхондральный остеосклероз в этих суставах практически не определяется».

    Что можно говорить о выявлении деформирующего артроза, если авторами статьи регламентируется: «На рентгенограммах должны быть хорошо видны кости предплюсны, плюсневые кости, фаланги, плюснефаланговые и межфаланговые суставные щели. При этом предплюсны могут выявляться недостаточно отчетливо». На боковой – же рентгенограмме получается суммационное изображение, которое не позволяет объективно оценить те или иные изменения в суставах среднего отдела стоп.

    Безусловно термин, введенный авторами - «АРТРОЗНЫЕ ПРОЯВЛЕНИЯ», по меньшей степени не корректный, и не имеет право на существование – «Оценивая стадию выраженности артрозных проявлений в суставах….».

    Необходимо отметить, что при «расписывании» сужения на столько – то процентов и величине остеофитов до и более 1 мм., авторами не указывается «общепринятая ширина суставной щели».
    Нам известно, что согласно «Разъяснению» полковника м/с Громова, поступившее в РВК ширина суставной щели в норме в таранно-ладьевидном и ладьевидно-клиновидном суставах равняется 3 мм. Интересно, видел – ли кто из практических рентгенологов такую ширину суставной щели в означенных суставах, на рентгенограммах, произведенных с адекватного (не меньше 1 м.) фокусного расстояния «в норме», я – нет.

    Хочется усомниться в правильности «полного переноса» симптоматологии деформирующего артроза (сужение суставной щели, процесс остеофитообразования, субхондральный склероз), характерного для суставов, расположенных в сагиттальной и во фронтальной плоскостях, для суставов, расположенных в горизонтальной плоскости.

    Процесс изменения остеофитов до 1.0 мм., и более 1,0 мм. (интересно насколько больше) просто умиляет своей непосредственностью.

    Нам кажется, что данная статья в полной мере отражает качество экспертизы, с учетом требований статьи 68 Расписания болезней.

    Мы просто высказали свою точку зрения на обсуждаемый вопрос и приглашаем коллег, именно практических рентгенологов высказать своё мнение.

Поместить комментарий

Ваше имя: [ Новый пользователь ]