МРТ органов средостения: миф или реальность?

ua3ndx


С нами с: 2014-07-04
Посты: 346
Кострома
 

2021-08-04 on 17:40
По опыту работы в «МРТ-Эксперт» г. Костромы
Литература: «Формулировки по заболеваниям средостения», МРТ-Эксперт, 2012г «Общие аспекты МРТ», Федянина В.Г., МРТ-Эксперт 2012г

Вместо вступления: напомню, что на данный момент существует чуть около 30-и различных программ сканирования на МРТ, различающихся, по сути, не самим принципом сканирования, а лишь чисто техническими деталями, навроде времени интервалов возбуждение – релаксация. Мне понятен смысл создания такого количества программ: попытаться доказать всем самостийность и самодостаточность МРТ, с её якобы высоким разрешением не только на органном и тканевом уровне, но и якобы потенциальную возможность дифф.диагностики заболеваний уже на клеточном уровне (разумеется, без неизбежного и чреватого последствиями внутривенного контраста, ибо это уже моветон и прошлый век в диагностике... Конечно, подобные идеи остаются пока не более чем официальным пиаром и фантазиями самих разработчиков, однако мне на полном серьёзе приходилось слышать и читать такое на своей учёбе по МРТ. Вроде как прогресс движется только у них, а вся остальная наука отдыхает и молча курит бамбук...

А что же происходит в нашей приземлённой реальности?
Как я уже писал ранее, количество программ сканирования никак не сказалось ни на качестве диагностики, ни на разрешающей способности, ни на времени или стоимости МРТ; наоборот – время и стоимость неизбежно возрастают, ибо надо ждать, пока отработают все программы. А сотни новых сканов нужно интерпретировать и сравнивать с предыдущими, что не только отрывает у врача массу времени, но часто даже не даёт однозначного результата. И потому работа за МРТ превращается в сплошную дифф.диагностику, с бесконечным лазанием по справочным таблицам и – фактически! – подведением картинки под готовый или наиболее вероятный диагноз. Вы думаете, много врачей МРТ разбираются в этих хитрых последовательностях и программах? Я уверен, большинство знает лишь основы процесса, без которых невозможно работать, типа «принцип действия контраста с гадолинием – уменьшение времени Т1-релаксации...» Как видно, это не только в соответствии с древним принципом: «многие знания – многие печали», но и чтобы при определённой подозрительной картинке просто уметь найти нужную методичку с таблицей МРТ-симптомов. Естественно, отработанную и одобренную местными спецами-авторитетами того же «Эксперта», а затем просто описать картинки готовыми формулировками, которые вылизаны ими же за все годы работы до степени полной дипломатичности. Причём, как я убедился, любое отклонение от этих формулировок, всегда чревато неприятностями, поэтому проще действительно подвести симптомы к диагнозу, чем думать и писать что-то своё.

В продолжение темы МР-исследований сердечно-сосудистой системы.
Как известно, существуют две методики для сглаживания артефактов от движения: ROPE (respiratory-ordered-phase-encoding) – фазовое кодирование, упорядоченное в соответствии с дыханием; и MAST (motion-artifact-suppression-technique) – методика подавления артефактов от движения. То есть, если называть вещи своими именами, очередная попытка «отфотошопливания» изображения в процессе работы. Однако там же отмечается – цитата: «Все методики подавления двигательных артефактов обладают одним существенным недостатком: они основаны на допущении, что движение происходит в одном направлении и с постоянной скоростью, что не соответствует действительности... Недостаток таких последовательностей – удлинение минимально возможного времени ТЕ». Здесь надо добавить: что неминуемо увеличит время самого сканирования, со всеми вытекающими отсюда последствиями, ибо время это всегда деньги. То есть, здесь борьба с артефактами основана на чисто умозрительном допущении, что с ними борются правильно и по науке – интересно, а сами-то артефакты знают об этом? И вряд ли кто-то будет сомневаться в этой «научности», но вопрос в другом: как можно снимать на МРТ, например, те же органы средостения (сердце и сосуды), активно пульсирующие, если никакой точности здесь заведомо не гарантируется, т.е. она просто «не соответствует действительности», как было признано ещё много лет назад? Как нетрудно подсчитать, за минимальное время МР-исследования хотя бы в 10—15 минут, пока пройдут все срезы и отработают все программы, сердце успеет сделать сотни сокращений. И какую точность измерений здесь можно вообще предусмотреть?

Но ведь снимают же, и много лет выдают на-гора и картинки – то есть, простите, реконструкции, – и заключения по ним, не заморачиваясь особо на точности конечных результатов. И никого это как бы особо не удивляет, уже много лет.

Цитата из методички (сначала по поводу БП): «Лимфатические узлы брюшной полости. Увеличение лимфатических узлов более 1см. подозрительно на патологию. Чаще увеличиваются парааортальные, паракавальные, узлы ворот печени и селезенки» - что собственно говоря, мы и так всегда знали, даже в до МРТ-шную эпоху. О большей точности и конкретике при исследовании лимфоузлов, как я понял, речь не идёт! А тот факт, что их перечисляют во всех протоколах по группам и расположению (как правило, списано ex tempera с атласов Торстена-Мёллера, или Синельникова), наверняка, мало о чём может сказать лечащему врачу.

Дальше – больше; цитата из методички №1 (уже по поводу средостения): «Определяются многочисленные увеличенные рядом расположенные паратрахеальные, бифуркационные и бронхопульмональные лимфоузлы, единичные парааортальные л/у, максимальный бронхо-пульмональный справа ~ размерами 2,1х1,8х1,9см.»
Закл: «МР-картина медиастинальной и бронхопульмональной лимфоаденопатии». Рекомендована консультация онколога, МСКТ ОГК».

Цитата из методички №2: «В медиальных, преимущественно прикорневых, отделах левого легкого, определяется обширная зона патологической тканевой инфильтрации, муфтообразно охватывающая левый главный, долевые и сегментарные бронхи (в верхней доле просвет их не прослеживается), сливающаяся с конгломератами бронхопульмональных и медиастинальных лимфоузлов, ориентировочными общими размерами 11.0х10.9х14.5см. Прилежит к аорте, трахее, левым отделам сердца, легочному стволу, лёгочным венам слева; структура образования неоднородна, контуры нечеткие, неровные. Медиастинальная плевра не прослеживается.
Закл: «МР картина объемного неопластического процесса преимущественно в проекции корня левого легкого (сливается с увеличенными бронхопульмональными и медиастинальными лимфоузлами); лимфоаденопатия». Рекомендована консультация онколога, МСКТ ОГК».

Цитата из методички №3: «В средней и нижней трети пищевода определяется неоднородной структуры с неровными четкими контурами объемное образование, приблизительными размерами 2,1х8,5х3,8 см, гетерогенно гиперинтенсивное в Т2 и слабо гиперинтенсивное в Т1 режимах, с признаками эндо- и экзофитного роста. Визуализируются признаки ригидности кардиального отдела пищевода без значительного утолщения стенок на данном уровне. В верхней трети пищевода визуализируется уровень жидкостного содержимого».
Закл: «МР картина объемного образования пищевода, вероятно смешанная форма роста». Рекомендовано: МСКТ органов грудной клетки».

Основной вывод: чем эти описания в принципе отличаются от почти бесплатного классического рентгена – я до сих пор понять не могу, хотя прочитал их уже вдоль и поперёк. Те же термины, те же формулировки, причём, как ни странно, уже нормальным русским языком. Может быть, только с многозначительным указанием на МР-сигналы в последней ссылке: «образование, гиперинтенсивное в Т2 и слабо гиперинтенсивное в Т1 режимах»? Но этот момент вряд ли окажет какую-то помощь лечащему врачу в диагностике и лечении, поэтому тут уж как в том анекдоте: «Вам шашечки – или ехать?»

Второй момент, наиболее умилительный для меня, это почти обязательная фраза в конце каждого пункта данной таблицы: «рекомендовано МСКТ органов грудной клетки» – см. приложенные скрины №1—2. Собственно говоря, для человека с нормальным логическим мышлением уже неясно, зачем затевать эти исследования (далеко не бесплатные!), чтобы в итоге сослаться на МСКТ, как на их прямых конкурентов. И соответственно – переложить на них же ответственность за постановку окончательного диагноза/заключения. Тогда, может быть, проще не идти обходным путём, в стиле «достать левое ухо правой рукой»? А сразу назначать МСКТ как наиболее доступный и информативный метод? Но понятно, что в эпоху всеобщего пиара и любви к МРТ (хотя и не всегда взаимной – учитывая их преимущество в платных центрах и высокую стоимость), вопрос этот звучит весьма риторически.

Третий момент: как вы прекрасно понимаете, лимфоаденопатия и конгломераты лимфоузлов – это далеко не то, что хотел бы прочитать в итоге лечащий врач. А особенно, учитывая пресловутую революционность метода МРТ и его потенциальную возможность дифф.диагностики заболеваний уже на тканевом и клеточном уровне – о чём отцы-разработчики МРТ мечтают, как видно, уже не первый десяток лет. Примерно о том же говорится в начале любого методического пособия: «Высокая разрешающая способность и межтканевая контрастность... сопоставима с анатомическими срезами в любых плоскостях... высокая точность получаемых данных». Однако тут же, во второй таблице с двумя огромными стрелками, идут весьма интересные цифры, что чувствительность и специфичность МСКТ – МРТ (с контрастом) различаются всего на 2—3 процента, то есть 96—98% и 80—83% соответственно – см. скрины №3—4. (Литература: «Общие аспекты МРТ», Федянина В.Г., Центр обучения персонала, МРТ-Эксперт 2012г).

Мне кажется, что разброс параметров всего в 2—3 процента из многих тысяч (!) исследований скорее сродни статистической погрешности, нежели точной науке. А потому вряд ли может свидетельствовать о столь высокой точности, уникальности и революционности МРТ, как нам это всё преподносят. Или же эти методички пишутся исключительно для нас с вами, простых юзеров (говоря современным языком), а потому на таких сомнительных цифрах никто не будет заморачиваться всерьёз. Короче говоря, пипл хавает, да и ладно!

А вот реальный шаблон описания органов средостения, как живое воплощение их стандартного МРТ-шного маразма – см. скрин №5 – причём со всеми десятыми – сотыми долями сантиметра в размерах, как и положено для МР-протокола. Единственное, что там звучит правдоподобно, это угол бифуркации трахеи и диаметр главных бронхов (что собственно можно померить на любом стандартном Ro-исследовании, включая линейную томограмму). А также: «данных за увеличение регионарных л/узлов не выявлено». Надеюсь, не надо объяснять, что все остальные органы – сердце, сосуды и их стенки – активно пульсируют, а потому в принципе не могут корректно отображаться на МРТ, когда само исследование органа (читай по-простому – его экспозиция) часто идёт десятки минут. А потому, как остроумно было замечено в одной из переводных монографий по МРТ, при покупке современного сканера НЕ надо верить великолепным по качеству сканам в рекламных афишках мировых фирм – возможно, они были сделаны уже на трупе. Цитата: «На выставках всегда показывают «типичные» изображения, которые выглядят прекрасно. И никто вам не скажет, что пациент во время исследования был мёртв, поэтому нет и артефактов от движения...» (Из книги: «Магнитный резонанс в медицине» Петер А.Ринкк, 2003г – глава 10 уроков для начинающих, стр. 29--31)

Шутки шутками, но складывается ощущение, что именно здесь уважаемый во всем мире профессор пишет абсолютно серьёзно. Но факт в том, что с этого шаблона, скорее всего и ничтоже сумняшеся, копируются все описания нормы и патологии по органам средостения, с совершенно непредсказуемым результатом в итоге. И естественно, с традиционной и дипломатичной отсылкой на «МСКТ органов грудной клетки», так что я практически не видел ни одного протокола, где было бы написано по-другому.

В продолжение темы побочных эффектов сверхсильных магнитов, особенно при сердечно-сосудистой патологии. Напоминаю это всё для узких специалистов (неврологов и кардиологов в первую очередь), как выдержки из вышеупомянутой классики жанра касательно побочных эффектов МРТ, реально опасных для жизни и здоровья пациентов – стр. 220 – 223 из той же книги: т.н. магнитные фосфены – зрительные ощущения световых вспышек (косвенное действие магнита на зрительный нерв, сетчатку или участок зрительной коры). Или сердечно-сосудистые изменения – резкое повышение СОЭ и зубца ST на кардиограмме, достигающее в экспериментах in vivo до 400% (прямое агрегирующее действие магнита на эритроциты, за счёт содержания железа), а также изменение мембранного транспорта. Хотя было бы странно, согласитесь, если бы магнитное поле вообще никак с железом в организме не реагировало, как-будто наше железо сделано из другой таблицы Д.И. Менделеева. Именно поэтому данные эффекты по своей выраженности напрямую связаны с мощностью магнита, что неоднократно отмечено в данной книге. Или – изменение проводимости по нервным волокнам с «появлением неврологических симптомов у испытуемых добровольцев» (заметьте – это, как правило, молодые здоровые люди!). Или – «генетические (мутагенные) эффекты, изменение скорости развития и количество лейкоцитов», вероятно, именно от этого беременность и относится к «относительному противопоказанию на любом сроке».

И хотя в книге отмечено, что экспрессия зубца ST не связана напрямую с гемодинамическими нарушениями, но тогда вопрос к многоопытным врачам ФД: а как вы выявите в реале эти нарушения, если они на самом деле начнутся? И какая неведомая сила может поднимать зубец ST в 4 раза – конечно, если это не артефакт? Предположим, от непосредственного влияния магнита на датчики ЭКГ-аппарата (что нигде практически не описано); или же надо допустить, что врачи-функциональщики сами поголовно записались в противники МРТ, т.е. хейтеры – как сейчас модно говорить, а потому нарочно подсовывают МРТ-ологам такие устрашающие данные?
Кстати, когда писалась эта книга, томографов напряжённостью 6—7 Тесла ещё и в проекте не было. Но если откровенно, вы бы сами не передумали идти на подобное обследование, даже если предложат – по знакомству или со скидкой в 200%, или вообще без очереди и забесплатно?

Даже если вас убедят в его «жизненной важности» для всех ваших анамнезов и прогнозов? Несложно представить, что на магнит идеально здоровые люди, как правило, не ходят, а для любой хронической патологии, захватывающей подобные зоны интереса (ИБС, атеросклероз, гипертония, диабет с ретинопатией) такое исследование будет совершенно непредсказуемым аттракционом, покруче американских горок. Видимо, только для того, чтобы относительно точно измерить угол бифуркации трахеи или размер внутригрудных лимфоузлов – если это так важно для процесса лечения ИБС с гипертонией... Или для беременных, о чем речь пойдёт ниже, или у людей с неврологической патологией, которые чаще всего и обследуются на МРТ – а зачем им появление лишних неврологических симптомов? И самое главное, а кто это всё будет контролировать, в процессе исследования? Ведь пока МРТ считается официально безопасным методом, то вполне естественно, что в роли persona non grata будут все остальные методы – включая классический рентген или МСКТ – а отнюдь не МРТ с её, по сути, дипломатической неприкосновенностью.

Продолжение следует...
А. Копёнкин, врач-рентгенолог
Мои ссылки:
https://www.doktornarabote.ru/publication/single/mrt-organov-sredosteniia-mif-ili-realnost-444036
https://vrachirf.ru/blogs/kopenkin/topics/93202
https://mirvracha.ru/forum/latest/mrt_organov_sredosteniya_mif_ili_ryealnost_1
https://vk.com/radiomedru?w=wall-8241837_1651%2Fall






[ Редактировалось ua3ndx - 2021-08-04 on 17:41 ]